Sobre la Psicoterapia Focalizada
en la Transferencia

De la Psicoterapia Focalizada

en la Transferencia

Nuestro enfoque para el tratamiento y la investigación de los trastornos de la personalidad se basa en la comprensión de los trastornos de la personalidad en general y del Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) en específico, tal como se describe en esta página. La Psicoterapia Focalizada en la Transferencia se fundamenta en la teoría psicoanalítica contemporánea, ya que creemos que el pensamiento psicoanalítico tiene mucho que ofrecer en términos de comprensión y tratamiento de los trastornos de la personalidad. Sin embargo, nuestro enfoque incluye modificaciones específicas de la técnica para abordar las necesidades terapéuticas de los pacientes con TLP y otros trastornos de la personalidad.

 

Nuestros pacientes no se acuestan en el diván, no nos visitan cuatro o cinco veces por semana y nosotros, los terapeutas,estamos lejos de ser silenciosos y distanciados del proceso. Dos convicciones que informan nuestro trabajo, que compartimos con la mayoría de los demás psicoanalistas y que distinguen nuestro trabajo del de, por ejemplo, una terapia cognitivo-conductual (por ejemplo, la Terapia Dialéctica Conductual [DBT], otro tratamiento para el TLP) son:

1. Los "Síntomas", las manifestaciones conductuales observables de cualquier trastorno, se explican significativamente por factores internos, mentales o emocionales, que generalmente no son visibles a simple vista,y que la atención a estos factores o estados emocionales internos es una parte esencial del proceso de tratamiento.

2. A lo largo de una psicoterapia, algunos de los factores emocionales que influyen en las conductas o síntomas problemáticos y que previamente no estaban claros para el paciente y el terapeuta se vuelven claros para ambos a través de su atención mutua y cuidadosa a lo que sucede en la relación terapéutica, lo que incluye la transferencia de imágenes dentro de la mente del paciente, de las cuales puede no ser plenamente consciente, a la persona del terapeuta (y a otras personas en su vida).

Con esta visión general, procedamos ahora a basarnos en nuestra comprensión de los trastornos de la personalidad para explicar cómo conceptualizamos el tratamiento.

 

 Diagnóstico y Consentimiento Informado

 

Dentro de la Sociedad Internacional de Psicoterapia Focalizada en la Transferencia, uno de los aspectos más desafiantes de nuestro trabajo como terapeutas especializados en el tratamiento de trastornos de la personalidad es el proceso de compartir con los pacientes nuestra impresión de su diagnóstico y describirles el tipo de tratamiento que proponemos.Aunque es difícil, este proceso es un aspecto esencial y legalmente requerido del inicio del tratamiento, denominado "consentimiento informado".

Generalmente, comenzamos con una explicación del término: Trastorno de la personalidad. Este término puede sonar negativo y crítico, y es importante tener una comprensión clara con nuestros pacientes de su significado. Explicamos que existe un grupo de trastornos que se consideran duraderos y a largo plazo, en contraste con los episódicos, estilos de personalidad que en su núcleo se definen por dificultades en el sentido subjetivo e interno de identidad de la persona, y por dificultades crónicas en sus relaciones interpersonales.

Explicamos que, si bien el mundo se enriquece con la variedad de estilos de personalidad existentes, cuando una persona personifica y vive un estilo de personalidad particular de una manera extrema e inflexible que causa un cierto nivel de malestar en su vida emocional e interpersonal, cumple con los criterios para un trastorno de la personalidad.

Encontramos útil ofrecer una visión general del TLP como un trastorno que comprende dificultades en cuatro áreas:

1. Las emociones tienden a ser intensas y cambian rápidamente.

2. Las relaciones tienden a ser conflictivas y tormentosas.

3. Puede haber comportamientos impulsivos, autodestructivos o contraproducentes.

4. Hay una falta de un sentido de identidad claro y coherente (este último problema puede subyacer a todos los anteriores).

También, al revisar los síntomas particulares del TLP que hemos observado en la fase de diagnóstico que acabamos de completar con el paciente, señalamos que existen diferentes subtipos de pacientes con TLP, cada uno con diferentes conjuntos de características primarias o más problemáticas. Algunos pueden ser más impulsivos y mostrar una ira abiertamente inapropiada, mientras que otros pueden ser más "discretos" (under the radar), caracterizados de manera más prominente por la sensación de vacío, miedos al abandono, sentimientos suicidas y cambios más sutiles en su experiencia de los demás, desde la idealización hasta el sentirse en silencio devaluadores o despreciativos hacia ellos. Con cada paciente, explicamos nuestra comprensión de sus síntomas de TLP y preguntamos si esta comprensión tiene sentido para el paciente.

 

 La Mecánica de la TFP: Enfocada en la Paz Interna

 

Con esta comprensión de los trastornos de la personalidad y el TLP, nuestro modelo de tratamiento, la Psicoterapia Focalizada en la Transferencia (TFP), sigue una lógica consecuente.

Esta psicoterapia individual de dos veces por semana combina muchos de los elementos descritos en las Guías para el Tratamiento del Trastorno Límite de la Personalidad emitidas por la Asociación Psiquiátrica Estadounidense con una profunda comprensión de los procesos mentales. La TFP ha demostrado eficacia en dos ensayos clínicos aleatorizados hasta la fecha en el tratamiento de los síntomas del TLP.

A diferencia de otros modelos de tratamiento, que tienden a centrarse en la reducción de síntomas a través del control conductual, la enseñanza de habilidades y el apoyo, coaching y guía manifiestos del terapeuta, la TFP tiene un mecanismo de acción muy diferente.

Aunque la TFP, al igual que otros modelos, pone especial énfasis en la evaluación del paciente y en el establecimiento de un contrato de tratamiento (un conjunto de condiciones mutuamente acordadas que sirven como marco para el trabajo), el énfasis en la TFP está en ayudar a los pacientes a comprender los cambios en su experiencia de sí mismos y en su experiencia de los demás, a medida que este sentido de identidad escindido se manifiesta a través de sus experiencias en el trabajo y las relaciones, y, de manera importante, a medida que se manifiesta en la propia relación terapéutica.

 

 Fases y Contención Conductual

 

El trabajo de la TFP se divide a grandes rasgos en una fase inicial de establecimiento de una estructura para el tratamiento que incluye el establecimiento de límites con respecto a las conductas destructivas del paciente y una fase más larga de exploración de la mente y el sentido de identidad del paciente. En realidad, las dos fases se superponen, ya que hay observación y exploración desde el principio, y el establecimiento de límites puede continuar hasta bien avanzado el tratamiento.

Después de confirmar el diagnóstico del paciente, el terapeuta y el paciente trabajan para identificar factores en la vida del paciente que podrían interferir con la consistencia y la conducción del tratamiento. Factores como el abuso o la adicción a las drogas, el uso indebido crónico de medicamentos, un trastorno alimentario grave, y la autolesión y la suicidalidad,cada uno de estos factores constituye no solo una amenaza para la seguridad y el bienestar del paciente, sino también para el tratamiento y, por lo tanto, deben ser contenidos para que el terapeuta y el paciente puedan realizar el trabajo de la TFP.

Mientras que algunas terapias trabajan para proporcionar apoyo concreto en el momento en que el paciente está a punto de incurrir en una de estas conductas, la TFP trabaja de manera diferente. En la TFP, presumimos que el paciente puede en gran medida asumir la responsabilidad de estas conductas, a veces con la ayuda de un tratamiento complementario,como Alcohólicos Anónimos o un grupo de apoyo para trastornos alimentarios, y en otros casos simplemente a través de un acuerdo sobre cómo se manejarán la suicidalidad y la autolesión, con la comprensión de que el paciente está en conflicto acerca de estos impulsos y puede intentar permanecer y fortalecer el lado que desea abstenerse de la conducta.

A medida que los síntomas conductuales del trastorno de la personalidad se contienen mediante la discusión y el establecimiento de límites asociados con el contrato de tratamiento, la estructura psicológica que se cree que es el núcleo del trastorno se observa y se comprende a medida que se despliega en la transferencia, es decir, la relación con el terapeuta tal como la percibe el paciente.

 

 El Foco: Integración de la Identidad

 

El foco del tratamiento es en las dificultades del paciente para tolerar e integrar imágenes dispares de sí mismo y de los demás y en los malentendidos que surgen cuando el paciente ve erróneamente aspectos de sus propios sentimientos que son difíciles de reconocer como provenientes de la otra persona.

Si bien llamamos a nuestro tratamiento Psicoterapia Focalizada en la Transferencia debido a la centralidad de la exploración de la experiencia del paciente de sí mismo y de los demás a través de la observación de su experiencia de la terapia y del terapeuta, el tratamiento también se centra en las dificultades del paciente en el trabajo y las relaciones fuera del tratamiento. Estas áreas son importantes en la exploración de la experiencia del self, de los demás y de la relación con el mundo. Estas áreas son también donde, junto con la mejora en el sentido de self del paciente, veremos los beneficios del tratamiento.

No obstante, la atención del terapeuta se dirige en última instancia a la transferencia porque creemos que la observación de la experiencia momento a momento del paciente con el terapeuta proporciona el acceso más directo a la comprensión de la composición del mundo interno del paciente. A medida que las representaciones no integradas del selfy del otro se manifiestan en la vida del paciente y en la propia relación terapéutica (a menudo acompañadas por la intensa experiencia de la emoción), el terapeuta ayuda al paciente a contener las emociones y a observar las representaciones y a comprender las razones, los deseos, miedos y ansiedades que sostienen la separación continua de estos sentidos fragmentados del self y del otro.

El terapeuta también ayuda al paciente a observar los cambios en la experiencia dominante del self, utilizando técnicas terapéuticas que incluyen:

1. Clarificación de los estados internos.

2. Confrontación de las contradicciones que se observan.

3. Interpretación que ayuda a explicar las divisiones y los vínculos entre diferentes estados.

Por ejemplo, cuando un paciente dócil y modesto cambia repentinamente a una postura abiertamente insatisfecha u hostil,el terapeuta podría comenzar preguntando: “¿Ha notado un cambio en sus sentimientos?” El terapeuta podría continuar:“Veamos si podemos entender qué estaba experimentando usted en mí mientras su sentimiento en la sala cambiaba, y cómo la forma en que se estaba experimentando a sí mismo también cambió en ese momento”.

A través de este tipo de trabajo de "detective", podemos comenzar a desarrollar el mundo interno de las representaciones del self y del otro del paciente, rastrear el cambio, generalmente un cambio volátil y caótico, entre los diversos estados del self del paciente y, en última instancia, ayudarles a alcanzar una postura más reflexiva sobre su vida emocional.

El objetivo fundamental del tratamiento es ayudar al paciente a aprender a reflexionar sobre los estados emocionalesque antes no se entendían y sobre los que se actuaba sin reflexión. La combinación de la comprensión dentro del contexto de la experiencia emocional puede conducir a la integración de las representaciones escindidas y a la creación de un sentido integrado de la identidad del paciente y de su experiencia de los demás.

Este estado psicológico integrado se traduce en una disminución de la turbulencia emocional, la impulsividad y el caos interpersonal, y en la capacidad de proceder con elecciones efectivas en el trabajo y las relaciones. En otras palabras, hay un ciclo positivo en el que la comprensión del mundo representacional y emocional de uno conduce a una mayor capacidad para modular las emociones y, a su vez, la modulación mejorada de las emociones ayuda al paciente a aumentar aún más su capacidad de reflexionar y comprender.

En última instancia, nuestra experiencia es que la integración de la estructura psicológica inicialmente fragmentada puede dar lugar a la resolución del trastorno de la personalidad y ayudar a establecer relaciones estables y profundas y compromisos con el trabajo y otras actividades de la vida. Esto representa la paz que tanto se busca, la paz interior que se manifiesta en una vida exterior más estable y plena.

 

 Referencia

 

Yeomans FE, Clarkin JF, & Kernberg OF. Transference-Focused Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: A Clinical Guide. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2015.

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 Sobre el Trastorno Límite de la Personalidad

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El término trastorno de la personalidad puede sonar negativo y crítico, por lo que es importante tener una clara comprensión de su significado con nuestros pacientes. Explicamos que existe un grupo de trastornos en el DSM-IV, diez para ser específicos (un número que se reducirá a seis en el DSM-V), que se consideran estilos de personalidad a largo plazo y duraderos, en contraste con los episódicos, definidos en su esencia por dificultades en el sentido subjetivo e interno de la identidad de la persona, y dificultades crónicas en sus relaciones interpersonales. Es notable que la descripción de los trastornos de la personalidad en el DSM-V incluya este énfasis en el sentido de uno mismo y las relaciones con los demás más que las ediciones anteriores del DSM.

Explicamos que los diez estilos diferentes tienen muchas características superpuestas y que la mayoría de las personas tienen una mezcla de esos estilos, pero lo más importante es que cuando las personas personifican y viven cualquiera de esos estilos con cierta consistencia, inflexibilidad y de tal manera que causa un cierto nivel de malestar en su vida emocional e interpersonal, cumplen los criterios para un trastorno de la personalidad. Para los pacientes con TLP, al revisar los síntomas del DSM-IV que el paciente en cuestión cumple, observamos que existen diferentes subtipos de pacientes con TLP, cada uno con diferentes conjuntos de características primarias o más problemáticas. Algunos pueden ser más impulsivos y mostrar una ira abiertamente inapropiada, mientras que otros pueden ser más "discretos" ("under the radar"), caracterizados más prominentemente por la sensación de vacío, los miedos al abandono, los sentimientos suicidas y cambios más sutiles en su experiencia de los demás, desde idealizar a otros hasta sentirse más silenciosamente devaluadores o despreciativos hacia ellos. Así, con cada paciente explicamos nuestra comprensión de sus síntomas de TLP. También nos resulta útil ofrecer una visión general del TLP como un trastorno que comprende dificultades en cuatro áreas:

1. Las emociones tienden a ser intensas y de rápido cambio.

2. Las relaciones tienden a ser conflictivas y tormentosas.

3. Puede haber comportamientos impulsivos, autodestructivos o autosaboteadores.

4. Hay una falta de un sentido de identidad claro y coherente (este último problema puede subyacer a todos los anteriores).

Nuestra opinión es que los problemas en la identidad del paciente, que interactúan con una propensión a respuestas emocionales intensas y que conducen a las dificultades asociadas en la vida interpersonal del paciente y a los otros síntomas del TLP, se explican mejor por un sentido de sí mismo y de los demás "dividido" o "escindido". Nos referimos a esto como la "estructura psicológica escindida", en la que diferentes y contradictorias formas de pensar sobre uno mismo y los demás se manifiestan en diferentes momentos, o de diferentes maneras, pero rara vez, o nunca, al mismo tiempo. Por ejemplo, un paciente puede presentarse como moralmente rígido, muy preocupado por el comportamiento correcto y respetuoso, pero en otros momentos participar en prácticas morales cuestionables y comportarse de manera provocativa e inapropiada. O un paciente puede presentarse como muy callado y sumiso, describiendo una historia de maltrato por parte de otros, pero en ocasiones puede demostrar un comportamiento hostil y despectivo hacia los demás. Otro paciente puede presentarse como autosuficiente, arrogante, un "sabelotodo", rechazando todo lo que el terapeuta tiene para ofrecer, mientras que el terapeuta sabe por la historia y la fuente de referencia que el paciente ha sufrido recientemente sentimientos depresivos y suicidas fugaces a raíz de uno en una serie de fracasos laborales. Ninguna de estas "representaciones del self" se enumera específicamente como criterios de TLP en el DSM. Sin embargo, cada una puede verse como parte de una díada: una representación mental interna específica del self en relación con otro. El conjunto particular de díadas mentales de un paciente límite implica representaciones contradictorias del self, cada una de las cuales se experimenta como partes verdaderas y auténticas en el momento en que se está experimentando. Esta alternancia a lo largo del tiempo entre diferentes experiencias del self puede generar confusión, ansiedad, depresión y una sensación de vacío que proviene de no tener un sentido estable del self central.

¿Cómo surge y por qué este sentido de identidad "escindido"? Entendemos la personalidad como la forma habitual de una persona de experimentarse a sí misma y a los demás, y de interactuar con el mundo que la rodea. Vemos estos patrones habituales de experimentar el self y a los demás como construidos a partir de las experiencias previas de las personas, particularmente aquellas interacciones cargadas emocionalmente entre el bebé/niño y los cuidadores importantes, que se repiten con el tiempo. Estas experiencias de self-en-relación-con-otros desde el principio de la vida son parte del proceso normal de desarrollo y dan como resultado un conjunto de expectativas sobre cómo el self será tratado o experimentado por otro, y viceversa, en relaciones posteriores. En el desarrollo infantil temprano, las experiencias específicas conducen a díadas que se asocian con emociones específicas: placer/satisfacción y dolor/frustración. En la vida temprana, estas díadas no son representaciones precisas o literales de lo que realmente está sucediendo; más bien, tienden a representar imágenes y afectos polarizados, extremos, que se ven afectados por el temperamento particular del individuo (intenso o quiescente), lo que vincula esta forma de pensar sobre el TLP con los estudios neurobiológicos actuales.

En el caso del desarrollo psicológico saludable, estas representaciones tempranas, extremas y desconectadas se integran gradualmente en imágenes internas del self y de los demás más complejas, sutiles y realistas. Llegamos a darnos cuenta de que nosotros, y los demás, tenemos cualidades tanto buenas como malas, que podemos experimentar decepciones en nosotros mismos o en los demás sin dejar de apreciar las buenas cualidades. Aprendemos que experimentar emociones negativas no destruye la capacidad de tener emociones positivas y que nuestro estado emocional puede ser complejo, con una variedad de emociones de valencia múltiple (en lugar de solo todas positivas o todas negativas) en relación con los demás. En el caso de una identidad sana, varias representaciones o formas de experimentar el self pueden coexistir sin una sensación de tensión, disonancia o amenaza. Uno puede verse a sí mismo en cualquier interacción dada como inteligente, pero con algo aún por aprender; uno puede verse a sí mismo como motivado, un poco agresivo, pero al mismo tiempo paciente y perdonador; uno puede verse a sí mismo como alguien que depende de los demás, pero que es capaz de operar en diversas esferas, eficazmente, por su cuenta.

De hecho, la identidad sana se define como integrada y coherente, estable a lo largo del tiempo y basada en una autoevaluación realista en la que los afectos positivos predominan sobre los afectos negativos, y con una fuerza del ego resultante que es suficiente para sortear los desafíos y las decepciones de la vida. Sin embargo, en el caso de los trastornos de la personalidad, y del TLP en particular, hay un fallo en la integración de estas representaciones del self. Las díadas internalizadas asociadas con afectos marcadamente diferentes (positivos y negativos) permanecen escindidas y continúan existiendo independientemente unas de otras, de modo que el mundo se experimenta en términos muy concretos/de todo o nada, y con confusión y falta de continuidad. En consecuencia, en respuesta a los desencadenantes (eventos de la vida), un individuo se experimenta a sí mismo, y a los demás, en términos de representaciones extremas y simplistas que no están conectadas coherentemente con las representaciones del self y del otro que podrían ser desencadenadas por un evento menor (p. ej., el individuo puede sentirse muy feliz y valorado cuando un amigo le sonríe, y puede sentirse triste e inútil si el amigo llega tarde a la reunión; las imágenes correspondientes del amigo serían una persona amorosa en el primer caso y una persona que rechaza en el segundo).

Extendamos ahora esta idea del sentido de sí mismo escindido, este sentido de una díada que está dividida, experimentándose una parte del self en un momento y otra parte en un segundo momento, al ámbito de las relaciones interpersonales. Para el paciente con TLP, en cada momento solo está experimentando una representación del self, conectada a una díada; por ejemplo, el self rígidamente moralista en un momento, o el self victimizado en otro momento, o el self nutrido en un tercer momento. Encontramos que cada una de estas representaciones parciales del selfcorresponde, en ese momento, a una visión del otro, que es experimentado en el momento como la encarnación del otro lado de la díada. Cuando un paciente con TLP se experimenta a sí mismo como moralista, tiende a experimentar a los demás como relajados, holgazanes, inicuos. De manera similar, la paciente que se experimenta a sí misma como una víctima mansa e inocente tiende a experimentar a los demás como hostiles, hirientes y persecutorios. El individuo con TLP que se experimenta a sí mismo como nutrido y cuidado tiende a experimentar al otro como el proveedor y cuidador perfecto. A medida que se desarrolla la vida, la situación se complica por el hecho de que el paciente puede haber poblado su vida con personajes que realmente, o a veces, encarnan algunas de esas tendencias. Por lo tanto, es muy importante, en el curso de la terapia, distinguir el grado en que la descripción que hace el paciente de los demás está teñida por las representaciones en su mente en contraste con el grado en que el paciente está describiendo con precisión a los demás. Esta es una razón por la que nos resulta muy útil en la terapia centrarnos en la transferencia (la percepción del paciente de la relación con el terapeuta) para que podamos comparar la experiencia del paciente de lo que está sucediendo con lo que parece estar sucediendo a un nivel objetivo. A medida que conocemos a los pacientes, lo que tendemos a encontrar es que los pacientes necesitan experimentar a los demás, incluido a menudo a su terapeuta, como la encarnación del lado opuesto de la díada. En resumen, la experiencia que el paciente tiene de los demás está tan dividida, escindida y es irrealcomo su sentido de sí mismo.

Los otros criterios del TLP tienden a derivarse de esta descripción de las escisiones en la representación del self y del otro. Cuando una persona vive la vida con la necesidad de evitar ciertas experiencias del self, positivas o negativas (amar u odiar), porque esa representación del self es demasiado amenazante (o quizás demasiado excitante), esto resulta en una sensación de inestabilidad, de incompletitud, ya que la experiencia del self cambia a través de las situaciones y las diferentes situaciones interpersonales. De hecho, los pacientes con TLP describen una sensación subjetiva de inestabilidad, vacío y confusión interna. Otras personas, entonces, llegan a desempeñar un papel importante, aunque irreal, en la vida del paciente con TLP. No son simplemente amigos con quienes experimentar y compartir la vida, sino asistentes cruciales en la autorregulación del paciente (aunque generalmente no son conscientes de que se les ha asignado este papel). Por ejemplo, si un paciente necesita experimentarse a sí mismo como inteligente o popular, y elige asociados que ayudan a reflejar ese sentimiento, entonces necesita controlar cuidadosamente las interacciones: no puede permitir que otros parezcan más inteligentes o más atractivos que él, porque entonces su sensación de insuficiencia se haría consciente. De manera similar, un paciente no puede permitir que el otro lo abandone porque entonces se queda solo, para enfrentar su peor sentido del self. En otro ejemplo, si una paciente no puede tolerar sus propias tendencias a ser crítica, despectiva y hostil, es lógico que a menudo vea en los demás esas mismas tendencias, y experimente a los demás juzgándola, siendo irrazonablemente crueles o enojados con ella, y a veces puede acusarlos de serlo.

Aunque estos procesos no operan conscientemente en los individuos con trastornos de la personalidad, uno puede imaginar fácilmente las tensiones que esta forma de experimentarse a sí mismo y al mundo impone a las relaciones interpersonales, y uno también puede ver cómo algunos de los otros criterios del TLP se seguirían lógicamente, a saber, las relaciones interpersonales intensas e inestables, la propensión a la ira intensa e inapropiada, los miedos al abandono y, uno puede imaginar, la impulsividad, los sentimientos suicidas transitorios y los comportamientos parasuicidas que resultan cuando los demás no logran asumir los roles que el paciente límite les ha asignado inconscientemente, o cuando los demás realmente rechazan o abandonan al paciente, con una mezcla de sentimientos confundidos, exasperados, enojados y/o frustrados.

Esta comprensión del trastorno límite y de otros trastornos de la personalidad ha llevado al desarrollo de la Psicoterapia Focalizada en la Transferencia (Transference-Focused Psychotherapy).

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Barry Stern y Frank Yeomans, Nueva York